Osteoporosi e vertebre che cedono: dal dolore improvviso alla vertebroplastica

Dott. Vito Lavanga – Chirurgo vertebrale, Ortho-Next Lainate

Capita più spesso di quanto si pensi: una persona si alza dal letto, solleva una borsa della spesa, tossisce con forza e avverte un dolore sordo e profondo in mezzo alla schiena. Non c’è stata nessuna caduta, nessun incidente. Eppure, nei giorni successivi, stare in piedi diventa faticoso e il dolore migliora solo sdraiandosi. In molti casi dietro questo quadro c’è una frattura vertebrale da fragilità, la conseguenza più tipica dell’osteoporosi.

Che cos’è l’osteoporosi

L’osteoporosi è una malattia dello scheletro in cui l’osso perde massa e, soprattutto, qualità. All’interno delle vertebre l’osso non è un blocco compatto: è una fitta rete di sottili colonne e travi, le trabecole, che lavorano come le travi di un edificio. Con l’osteoporosi queste trabecole si assottigliano, si interrompono e lasciano spazi vuoti sempre più ampi. La vertebra somiglia allora a una spugna svuotata: dall’esterno sembra intatta, ma la sua resistenza al carico è molto ridotta.

L’osteoporosi, di per sé, non fa male. È silenziosa per anni e si manifesta spesso solo nel momento in cui qualcosa si rompe. Per questo è importante riconoscerla prima, con l’esame giusto.

Come si rompe una vertebra senza un trauma

In un osso sano serve una forza importante per fratturare una vertebra. In un osso osteoporotico, invece, possono bastare carichi della vita quotidiana: piegarsi in avanti, sollevare un peso modesto, un colpo di tosse. Il corpo vertebrale cede e si schiaccia, più spesso nella sua parte anteriore: si parla di frattura vertebrale da compressione, o da fragilità.

Il sintomo tipico è un dolore sordo, profondo, localizzato alla schiena, che peggiora stando in piedi o camminando e si attenua da sdraiati. A volte la persona nota nel tempo una perdita di altezza o una schiena più curva. Non va liquidato come il “solito mal di schiena”: serve una visita specialistica e, di solito, una risonanza magnetica, che permette di capire se la frattura è recente e quindi potenzialmente trattabile.

La vertebroplastica: come funziona

La vertebroplastica è una procedura mini-invasiva. In anestesia locale o in sedazione, e sotto costante controllo radiologico, si introduce dalla schiena un ago sottile che attraversa il peduncolo vertebrale, con una traiettoria dal posteriore verso l’anteriore, fino a raggiungere il corpo della vertebra fratturata. Attraverso l’ago si inietta un cemento osseo, il polimetilmetacrilato (PMMA), ad alta viscosità. Il cemento si distribuisce negli spazi tra le trabecole, li riempie e, indurendo in pochi minuti, stabilizza la vertebra dall’interno.

In genere la procedura dura poco, non richiede tagli chirurgici e consente di rimettersi in piedi in tempi brevi, spesso con un busto più semplice e per meno tempo rispetto al solo trattamento conservativo.

Cosa dicono gli studi

È giusto essere chiari: le evidenze sulla vertebroplastica non sono tutte concordi. Lo studio VAPOUR, condotto su fratture acute e dolorose e confrontato con una procedura simulata, ha mostrato un beneficio sul dolore nei pazienti trattati (Clark et al., Lancet 2016, PMID 27544377). Lo studio VERTOS IV, con un disegno simile, non ha invece trovato differenze significative rispetto alla procedura simulata (Firanescu et al., BMJ 2018, PMID 29743284). Per questo la vertebroplastica non è una soluzione per tutti: va proposta in casi selezionati, dopo una valutazione accurata del tipo di frattura, della sua età e del dolore, e mai come sostituto della cura dell’osteoporosi.

La MOC-DXA: come si legge

La mineralometria ossea computerizzata, o MOC con tecnica DXA, è l’esame che misura la densità minerale dell’osso, di solito sulla colonna lombare e sul femore. Il risultato principale è il T-score, che confronta la densità del paziente con quella di un giovane adulto sano. Secondo i criteri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Kanis et al., J Bone Miner Res 1994, PMID 7976495):

• T-score ≥ -1: densità normale;
• T-score tra -1 e -2,5: osteopenia, cioè una riduzione della massa ossea;
• T-score ≤ -2,5: osteoporosi.

Il referto riporta anche lo Z-score, che confronta il paziente con persone della stessa età e dello stesso sesso: è particolarmente utile nei più giovani e quando si sospetta una causa secondaria di perdita ossea. Va ricordato che una persona che ha già avuto una frattura da fragilità ha un rischio elevato di nuove fratture, indipendentemente dal numero.

Curare l’osso: il denosumab

Stabilizzare la vertebra rotta è solo metà del lavoro. L’altra metà è ridurre il rischio delle fratture successive. Tra i farmaci che utilizzo per i miei pazienti, anche dopo l’intervento, c’è il denosumab: un anticorpo monoclonale che blocca il RANKL, una proteina che attiva le cellule che riassorbono l’osso. Si somministra con un’iniezione sottocutanea da 60 mg ogni 6 mesi.

Nello studio FREEDOM, su donne in post-menopausa con osteoporosi, il denosumab ha ridotto in modo significativo le nuove fratture vertebrali, oltre a quelle dell’anca e non vertebrali, rispetto al placebo (Cummings et al., N Engl J Med 2009, PMID 19671655).

Un avviso importante: il denosumab non va mai sospeso di propria iniziativa o senza una terapia di passaggio. Alla sospensione l’effetto si esaurisce rapidamente e il riassorbimento osseo può aumentare con un “effetto rebound”, con un rischio maggiore di fratture vertebrali multiple (Cummings et al., J Bone Miner Res 2018, PMID 29105841). Qualsiasi cambio di terapia va deciso con lo specialista.

Ripartire

Una frattura vertebrale da osteoporosi può spaventare, ma non è la fine dell’autonomia. Con una diagnosi tempestiva, un trattamento mirato della frattura quando serve e una cura dell’osso costante nel tempo, l’obiettivo è tornare alla propria vita: camminare, viaggiare, magari tornare su un sentiero di montagna. Il percorso inizia ascoltando il segnale giusto: un dolore improvviso alla schiena, senza un trauma, merita sempre una valutazione.

Riferimenti

1. Kanis JA et al. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res. 1994. PMID 7976495
2. Clark W et al. Safety and efficacy of vertebroplasty for acute painful osteoporotic fractures (VAPOUR). Lancet. 2016. PMID 27544377
3. Firanescu CE et al. Vertebroplasty versus sham procedure for painful acute osteoporotic vertebral compression fractures (VERTOS IV). BMJ. 2018. PMID 29743284
4. Cummings SR et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis (FREEDOM). N Engl J Med. 2009. PMID 19671655
5. Cummings SR et al. Vertebral fractures after discontinuation of denosumab. J Bone Miner Res. 2018. PMID 29105841

Le informazioni hanno scopo divulgativo e non sostituiscono la visita medica.